| ご加入のケーブル局[必須] |  |  | 
| ご契約者名[必須] |  | ※例)アイタイ 太郎 | 
| フリガナ[必須] |  | ※例)アイタイ タロウ | 
| お問合せご本人のお名前 |  | ※例)アイタイ 次郎 | 
| ご住所[必須] | ※集合住宅にお住まいの方は、マンション名、お部屋の番号も記入ください。
 | ※例)愛知県豊田市猿投町10-1アイタイハイツ101号室 | 
| メールアドレス[必須] |  | ※例)himawari@hm.aitai.ne.jp | 
| ご契約電話番号[必須] | -  - | ※例)0565-XX-XXXX | 
| 希望連絡先電話番号 | -  - | ※例)0565-XX-XXXX ※携帯電話可
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| OS |  |  | 
| 利用環境 |  |  | 
| ご連絡希望方法[必須] |  |  | 
| ご連絡希望日時 ※電話連絡希望を選択された方のみお答えください
 | 日付: 時間:※折り返しのお時間は9:00~18:00となります。 ※フォームを送信いただいた直後など、ご希望のお時間にそえないこともございます。
 ※障害・貸出機器の故障等による要因の可能性がある場合、上記の希望日時に関わらず、Aitai netサービスの提供よりご連絡させていただく場合がございますので、ご了承下さい。
 ※12/31~1/3は休業ですので、ご連絡は翌1/4以降となります。
 ※メールや、インターネットができない場合は返答方法がメールご希望でも、お電話となることがございます。
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| お問合せ内容種類[必須] | その他を選択した方は下記に内容を簡潔にご記入ください。 ケーブルIDからお申込されました、Huluサービス、DAZNサービスのご解約については、翌日以降の希望日をご記入ください。
 
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| 不具合の発生時期 ※インターネット・メール不具合についてお問合せの方は、わかる範囲で結構ですのでお答えください。
 | 症状の出始めた時期:具体的な日付: |  | 
| ご利用メールソフト ※メールについてお問合せの方は、お答えください。
 | その他を選択した方は下記にご記入ください。 
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| お問合せ内容詳細[必須] |  |  |